【明報專訊】2017-07-23
患末期肝癌的諾貝爾和平獎得主劉曉波於本月中逝世，十二日，內地院方稱劉「器官功能衰竭」，親屬說劉在早上清醒，有報道指本港醫生認為，求生意志強、心事末了的病人，會出現暫時清醒的狀態。
十三日，劉的好友透露凌晨三時許劉進入彌留狀態，但清早「又挺過來了」，中午時分再次進入彌留狀態，直至下午五時三十五分，與世長辭。
「彌留」、「迴光返照」、「拒絕插喉」等字眼，在幾天間的報道浮現，我們只能旁觀劉曉波最後一段路。
死亡不能預演，曾經以為是很遙遠的事，卻可能突然出現在身邊。
人生最後一段路，死亡來臨之際其實是一種怎樣的感受？
「彌留」、「迴光返照」……生者可了解是怎樣一回事？
什麼人會出現迴光返照？
心、肺、肝、腎是身體的重要器官，互相合作維持身體機能。當它們出問題時，身體也會出現不同狀况，甚至足以令大腦停止運作。肺衰竭使血的氧氣含量降低，影響認知功能；肝臟或腎臟衰竭時，有毒的電解質和代謝物在身體累積，令意識變得模糊；而心臟停止輸送血液，會令全身血壓下降，各器官停止運作。
迴光返照（Terminal Lucidity）是一個反常現象。傳統醫學上沒有定義，中大臨牀腫瘤學系副教授陳林醫生指出，「廣義來說，是指病人處於昏迷狀態或在彌留期間，臨終前數小時至數天，突然稍作清醒或狀態好轉。例如意識模糊的病人短暫頭腦清醒，可與人交談；食慾衰失的人會想吃東西等等。」家屬們往往以為病情好轉，可是，這很可能是生命走到最後的一種信號。不管是腫瘤、失智、中風和精神病患者都可能出現迴光返照，但比例不高，陳林醫生接觸的癌症病人當中，不足一成會出現迴光返照。
害怕死亡 表達不捨之情
推廣紓緩治療的港大臨牀腫瘤學系臨牀助理教授林泰忠醫生接觸的臨終病人，部分也會出現迴光返照，他們的意識時而清醒時而模糊，情况維持一至兩日後離世。有一次經歷一直放在林醫生心上，更影響他後來當腫瘤科醫生的決定。
曾有一癌症病人，因長期住院而與醫護稔熟，視當時仍在實習的林醫生為朋友。病人彌留昏睡期間突然醒來，表達不捨之情，跟林醫生擁抱，告訴林醫生害怕死亡，第二天，病人離去。
臨終病人不一定會出現迴光返照，那麼，什麼人才會出現？林醫生表示，「醫學上暫時未有報告有系統分析這個情况，或者與有沒有親友在身邊有關。」
瀕死時 頭腦短暫變清晰
Terminal Lucidity一字由德國生物學家Michael Nahm提出，描述人有時在瀕臨死亡時短暫出現頭腦清晰和活力狀態。二○一一年，他和美國維珍尼亞大學和冰島大學的研究者聯合發表了〈迴光返照：回顧與案例集〉（Terminal Lucidity：A review and a case collection），蒐集了過去二百五十年來一些迴光返照個案。個案中，一名因腦腫瘤而昏迷三周的五歲男孩突然恢復意識，他感謝家人願意放手，並告知自己快將死去，翌日男孩便走了；一名年輕人患上肺癌，癌細胞擴散到大腦，令他失去說話和活動能力，然而在死前一小時，他醒來跟家人說再見，交談了五分鐘，拍拍家人的手後再次失去意識並死亡。
醫學界未知真正原因
文章指出，對於有些已無法維持生命的病人來說，臨終前血壓快沒有了，瞬間的腦電波活躍現象無法解釋；而迴光返照的機制也許因各種疾病而不同。
病人出現迴光返照現象，陳林醫生表示，醫學界未知真正原因，「估計可能是身體意識到自己快將死亡，故分泌腎上腺素或一些不明物質，使病人臨終前稍為清醒」。
彌留前，會出現哪些情况？
死亡有自己的生理機制及症狀，一個器官衰竭，然後是另一個，也可能同時衰竭。
當末期癌症病人或長期病患者進入彌留階段，身體機能會漸漸減弱甚至停頓，大致出現一些情况：如沒胃口進食、可能因神志不清而出現幻覺、呼吸急速或不規律、顯得疲倦漸漸進入昏睡狀態、脈搏轉弱，呼吸愈來愈慢和淺。
部分病人臨終前數天會出現譫妄（Delirium）現象，「病人情緒不穩、易怒、胡言亂語、行為舉止失常等，原因或與藥物、炎症、癌症病人電解質失衡，以及可能是一些未知的原因有關。病人臨終前與家人的相處時間是珍貴時刻，但病人過於激動的話，醫生會為病人注射鎮靜劑，讓病人冷靜下來」。林醫生說。
跟彌留病人說話，他聽到嗎？
面對彌留親友，總有人會說，「你在他耳邊說話吧！他會聽到的。」這是否真的？
雖然沒有科學證據，但林醫生相信彌留病人是聽到的，「因為病人很多時候都能夠給予一些非言語的反應，若果家人在身邊，病人會比較安靜，有時或許會流淚等等」。
救援與紓緩
劉曉波臨終前，內地醫院指他的腎、肝、呼吸功能衰竭，經高流量吸氧治療，呼吸功能無明顯改善，需要氣管插管機械通氣維持生命。有本港醫生認為此舉是延長病人痛苦，無必要性，應採取紓緩治療（Palliative care）。
生死一線，救援與紓緩，如何判斷？插喉是延長痛苦還是拯救生命？
紓緩治療透過控制病人症狀、心理和精神的支援，以改善病人及其家人的生活質素。香港推行紓緩治療多年，為末期病人提供綜合治療護理。如屯門醫院提供的紓緩治療服務，包括症狀紓緩、家居探訪、在病人離世前後為家屬提供輔導及支持、安排義工替病人及家人拍家庭照，辦生日會等，甚至滿足病人心願，冀他們無憾離去。
助病人了解病情
由於資源有限及人手不足，香港的紓緩治療質素有不少改善空間，林醫生表示，「當發現病情無法改善時，腫瘤科或其他專科能與紓緩醫學一起照顧病人更理想；以癌症病人為例，由發現腫瘤擴散至死亡，可能有數年，甚至更長的時間。期間病人仍接受許多治療，治療會帶來不適、部分癌症本身亦會引起疼痛，家屬因照顧病人而備受壓力等等，所以最好能及早提供紓緩治療；病人有不同需要，但他們未必懂得表達，如果紓緩治療團隊能跟進每一位病人情况而提供協助就更好，但現在限於資源不足，難以實行。現時約六七成末期癌症病人在臨終前兩三個月曾接受紓緩治療。」此外，紓緩治療另一重要作用是幫助病人了解病情。「讓他們明白並接受治療目標並非根治疾病，從而作出較慎重的決定，例如應否賣樓或借錢進行一些昂貴但效果不顯著的治療。」
《經濟學人》於二○一五年公布的「死亡質量指數」，分析全球八十個地方的善終質素、醫療保健環境、人力資源等，結果英國繼續排第一，香港排名跌兩位至二十二，遠遜排第六位的台灣。
插喉 延長痛苦？ 拯救生命？
插喉是把醫學膠管插入氣道，再接駁呼吸機，以取代肺功能呼吸。在大部分情况下，醫生會先麻醉病人，減低插喉時的不適，但插喉期間病人也很辛苦，而且不能說話。
插喉與否，要作多方面考慮，林醫生解釋，「如果插喉後病人身體有可能康復，或有轉機，醫生一般會建議插喉維持生命，當病情好轉便考慮移除插管；倘若病人已出現多個器官衰竭，並進入彌留狀態，像劉曉波的情况，病情難以逆轉，插喉只能短暫維持心肺功能，白白增加病人及親人的痛苦。」在這樣的情况下，應選擇插喉還是紓緩治療，控制痛症，讓病人安詳離世？在港病人可自訂「預設醫療指示」，指明病情危重、沒能力作決定時的治療安排。
文﹕李佩雯
編輯﹕蔡曉彤
fb﹕http://www.facebook.com/SundayMingpao
十三日，劉的好友透露凌晨三時許劉進入彌留狀態，但清早「又挺過來了」，中午時分再次進入彌留狀態，直至下午五時三十五分，與世長辭。
「彌留」、「迴光返照」、「拒絕插喉」等字眼，在幾天間的報道浮現，我們只能旁觀劉曉波最後一段路。
死亡不能預演，曾經以為是很遙遠的事，卻可能突然出現在身邊。
人生最後一段路，死亡來臨之際其實是一種怎樣的感受？
「彌留」、「迴光返照」……生者可了解是怎樣一回事？
什麼人會出現迴光返照？
心、肺、肝、腎是身體的重要器官，互相合作維持身體機能。當它們出問題時，身體也會出現不同狀况，甚至足以令大腦停止運作。肺衰竭使血的氧氣含量降低，影響認知功能；肝臟或腎臟衰竭時，有毒的電解質和代謝物在身體累積，令意識變得模糊；而心臟停止輸送血液，會令全身血壓下降，各器官停止運作。
迴光返照（Terminal Lucidity）是一個反常現象。傳統醫學上沒有定義，中大臨牀腫瘤學系副教授陳林醫生指出，「廣義來說，是指病人處於昏迷狀態或在彌留期間，臨終前數小時至數天，突然稍作清醒或狀態好轉。例如意識模糊的病人短暫頭腦清醒，可與人交談；食慾衰失的人會想吃東西等等。」家屬們往往以為病情好轉，可是，這很可能是生命走到最後的一種信號。不管是腫瘤、失智、中風和精神病患者都可能出現迴光返照，但比例不高，陳林醫生接觸的癌症病人當中，不足一成會出現迴光返照。
害怕死亡 表達不捨之情
推廣紓緩治療的港大臨牀腫瘤學系臨牀助理教授林泰忠醫生接觸的臨終病人，部分也會出現迴光返照，他們的意識時而清醒時而模糊，情况維持一至兩日後離世。有一次經歷一直放在林醫生心上，更影響他後來當腫瘤科醫生的決定。
曾有一癌症病人，因長期住院而與醫護稔熟，視當時仍在實習的林醫生為朋友。病人彌留昏睡期間突然醒來，表達不捨之情，跟林醫生擁抱，告訴林醫生害怕死亡，第二天，病人離去。
臨終病人不一定會出現迴光返照，那麼，什麼人才會出現？林醫生表示，「醫學上暫時未有報告有系統分析這個情况，或者與有沒有親友在身邊有關。」
瀕死時 頭腦短暫變清晰
Terminal Lucidity一字由德國生物學家Michael Nahm提出，描述人有時在瀕臨死亡時短暫出現頭腦清晰和活力狀態。二○一一年，他和美國維珍尼亞大學和冰島大學的研究者聯合發表了〈迴光返照：回顧與案例集〉（Terminal Lucidity：A review and a case collection），蒐集了過去二百五十年來一些迴光返照個案。個案中，一名因腦腫瘤而昏迷三周的五歲男孩突然恢復意識，他感謝家人願意放手，並告知自己快將死去，翌日男孩便走了；一名年輕人患上肺癌，癌細胞擴散到大腦，令他失去說話和活動能力，然而在死前一小時，他醒來跟家人說再見，交談了五分鐘，拍拍家人的手後再次失去意識並死亡。
醫學界未知真正原因
文章指出，對於有些已無法維持生命的病人來說，臨終前血壓快沒有了，瞬間的腦電波活躍現象無法解釋；而迴光返照的機制也許因各種疾病而不同。
病人出現迴光返照現象，陳林醫生表示，醫學界未知真正原因，「估計可能是身體意識到自己快將死亡，故分泌腎上腺素或一些不明物質，使病人臨終前稍為清醒」。
彌留前，會出現哪些情况？
死亡有自己的生理機制及症狀，一個器官衰竭，然後是另一個，也可能同時衰竭。
當末期癌症病人或長期病患者進入彌留階段，身體機能會漸漸減弱甚至停頓，大致出現一些情况：如沒胃口進食、可能因神志不清而出現幻覺、呼吸急速或不規律、顯得疲倦漸漸進入昏睡狀態、脈搏轉弱，呼吸愈來愈慢和淺。
部分病人臨終前數天會出現譫妄（Delirium）現象，「病人情緒不穩、易怒、胡言亂語、行為舉止失常等，原因或與藥物、炎症、癌症病人電解質失衡，以及可能是一些未知的原因有關。病人臨終前與家人的相處時間是珍貴時刻，但病人過於激動的話，醫生會為病人注射鎮靜劑，讓病人冷靜下來」。林醫生說。
跟彌留病人說話，他聽到嗎？
面對彌留親友，總有人會說，「你在他耳邊說話吧！他會聽到的。」這是否真的？
雖然沒有科學證據，但林醫生相信彌留病人是聽到的，「因為病人很多時候都能夠給予一些非言語的反應，若果家人在身邊，病人會比較安靜，有時或許會流淚等等」。
救援與紓緩
劉曉波臨終前，內地醫院指他的腎、肝、呼吸功能衰竭，經高流量吸氧治療，呼吸功能無明顯改善，需要氣管插管機械通氣維持生命。有本港醫生認為此舉是延長病人痛苦，無必要性，應採取紓緩治療（Palliative care）。
生死一線，救援與紓緩，如何判斷？插喉是延長痛苦還是拯救生命？
紓緩治療透過控制病人症狀、心理和精神的支援，以改善病人及其家人的生活質素。香港推行紓緩治療多年，為末期病人提供綜合治療護理。如屯門醫院提供的紓緩治療服務，包括症狀紓緩、家居探訪、在病人離世前後為家屬提供輔導及支持、安排義工替病人及家人拍家庭照，辦生日會等，甚至滿足病人心願，冀他們無憾離去。
助病人了解病情
由於資源有限及人手不足，香港的紓緩治療質素有不少改善空間，林醫生表示，「當發現病情無法改善時，腫瘤科或其他專科能與紓緩醫學一起照顧病人更理想；以癌症病人為例，由發現腫瘤擴散至死亡，可能有數年，甚至更長的時間。期間病人仍接受許多治療，治療會帶來不適、部分癌症本身亦會引起疼痛，家屬因照顧病人而備受壓力等等，所以最好能及早提供紓緩治療；病人有不同需要，但他們未必懂得表達，如果紓緩治療團隊能跟進每一位病人情况而提供協助就更好，但現在限於資源不足，難以實行。現時約六七成末期癌症病人在臨終前兩三個月曾接受紓緩治療。」此外，紓緩治療另一重要作用是幫助病人了解病情。「讓他們明白並接受治療目標並非根治疾病，從而作出較慎重的決定，例如應否賣樓或借錢進行一些昂貴但效果不顯著的治療。」
《經濟學人》於二○一五年公布的「死亡質量指數」，分析全球八十個地方的善終質素、醫療保健環境、人力資源等，結果英國繼續排第一，香港排名跌兩位至二十二，遠遜排第六位的台灣。
插喉 延長痛苦？ 拯救生命？
插喉是把醫學膠管插入氣道，再接駁呼吸機，以取代肺功能呼吸。在大部分情况下，醫生會先麻醉病人，減低插喉時的不適，但插喉期間病人也很辛苦，而且不能說話。
插喉與否，要作多方面考慮，林醫生解釋，「如果插喉後病人身體有可能康復，或有轉機，醫生一般會建議插喉維持生命，當病情好轉便考慮移除插管；倘若病人已出現多個器官衰竭，並進入彌留狀態，像劉曉波的情况，病情難以逆轉，插喉只能短暫維持心肺功能，白白增加病人及親人的痛苦。」在這樣的情况下，應選擇插喉還是紓緩治療，控制痛症，讓病人安詳離世？在港病人可自訂「預設醫療指示」，指明病情危重、沒能力作決定時的治療安排。
文﹕李佩雯
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