【明報文章】2015年11月24日
《維持生命治療的預作決定條例》（下簡稱《條例》）於2024年通過，明年生效。按《條例》，成年病患者在清醒、理智時，於兩名見證人（其中一名是醫生，另一名是成年人，兩人跟病患者均無利益關係）見證下（《條例》第9、12條），可簽署「預設醫療指示」。預設醫療指示會列明：病患者在某種醫療狀况（例如末期疾病、持續性的植物人狀態或陷入不可逆轉昏迷，及其他晚期不可逆轉的壽命受限疾病）時，「希望拒絕維持生命治療」（例如接駁呼吸機；詳見第4、5、6條）。醫護人員須遵照預設醫療指示做事（第22條）。
法例通過之前，醫管局的文宣解釋預設醫療指示時，已不停強調它不等於安樂死。但，BBC（英國廣播公司）將安樂死分為「主動」與「被動」兩種。
當然，所謂主動、被動，全由醫護（不是病患）角度出發——「主動安樂死」意指醫護採取行動，令病患死亡（例如注射藥物）；「被動安樂死」則是指醫護不繼續拯救病患者，令後者死亡（包括不做延長生命的手術及給予延長生命的藥物）。
換言之，倘若醫護人員按病患者的意願，不作施救——即醫護根據預設醫療指示不作為，那麼鼓勵設立預設醫療指示，嚴格來說，屬安樂死。當然，我們是否需要採用BBC的定義，可以商榷。
規範安樂死的兩個重點
就大膽假設預設醫療指示是為（主動）安樂死立法的前奏，又假設香港社會接受安樂死的話，要設立有效的安樂死機制，始終困難重重、毫不簡單。安樂死並非只是尊重病患者尋死的意願。規範安樂死有兩個重點：（1）病患的種類；及（2）病患的同意。第一個爭議點是：法律應否容許心理病患者申請安樂死？（注意：法例當下承認的疾病並不包含心理病。）
以比利時情况為例。比利時在通過安樂死合法化之後，曾經有易性失敗者安樂死的個案。Nathan Verhelst原生女性，接受變性手術後，陽具出現排斥，胸部情况又不如理想，聲言不能接受自己變成「怪物」。醫生判定由此而生的心理痛苦無法改變，而Verhelst亦無法承受；他於2013年安樂死。
必須強調：歐洲人權法庭在「Mortier對比利時」（78017/17）一案中，裁定容許心理病患者申請安樂死，及執行安樂死前的處理程序，並無違反《歐洲人權公約》第2條（生命權），理由是比利時安樂死法律設有特別保護弱勢，及盡職審定申請者狀况的機制。
相似情况不止在比利時發生。荷蘭人Zoraya ter Beek自小患抑鬱、人格障礙，曾被診斷自閉；曾以為認識男伴後，情况會好轉，但她繼續自我傷害。她曾接受逾30節電休克療法，情况亦沒好轉。精神科醫生直言：「我們無法做更多，你不會好轉。」她想過自殺，惟見過同學自殺對其家人的衝擊後，最後放棄。2020年，她申請安樂死；2024年獲批，同年5月逝世。
按本港《條例》第3條及香港醫學專科學院「Best Practice Guidelines on Advance Medical Directives」（C部分），只要病患者能從自己立場理解及保留關於預設醫療指示的資料，並可運用、衡量涉及拒絕維持生命治療的資料，且能夠將其決定通知其他人，便可預設醫療指示。
換言之，是否容讓心理病患者同意安樂死，糾結點在於：一個心理有問題的人，即使醫護已提供充分資料及解說，他能否做出對自己最有利、理智的醫療決定呢？我們須坦承，根本沒有人會一生每日24小時都活在純粹理智的狀態中；絕對客觀的決定也不存在——如果人人日日全然客觀理性，人與人的差異還會存在嗎？從佛家唯識學角度分析，凡人經過「末那識」認識世界、解釋感覺，也就是說，人人都容易以「我執」為濾鏡觀看世間。至於做什麼決定，就要看因緣和合，各人果報不同；決定不一，結果更不會一樣（譬如有心理絕症的人選擇安樂死，當然亦有同病相憐的選擇活下去；見O'Sullivan, 2014）。
死亡是否殘酷 見仁見智
比利時於2016年修訂安樂死法律，容許未成年人在父母同意下申請安樂死。2018年，一名9歲患腦瘤的未成年人在比利時安樂死，全球嘩然。反對放寬申請安樂死年齡的聲音認為：未成年人「未有足夠心智」，不能做此重大決定。
先不說年齡與深思熟慮毫無必然關係（成年人也可以毫不成熟），况且，整件事的決定權仍在家長手中，家長反對的話，只有未成年人堅持，根本不會執行安樂死。
全球對比利時法律感到驚訝，其實是不希望未成年人面對死亡的殘酷。可是，死亡是否殘酷，見仁見智。對安樂死申請者來說，死亡不比生理痛苦或喪失尊嚴殘忍。無庸否認，死亡最公平，各人無法逃避。至於死亡如何出現、何時出現，正如上述，各凡人業力不同、果報不同，因緣各異，無法預知。
正因為此原因，未成年人應該盡早學習面對生離死別。凡事只強調正向，連生死教育也怕太負面，而要改名「生命教育」，其實就是剝奪未成年人學習面對逆境能力的機會。這也解釋了為何很多「老友記」、樂齡人士與後輩討論病重安排（如預設醫療指示）及身後事時，後輩總是顧左右而言他，拒絕對話——表面上是怕尷尬，恐被人以為不孝，其實就是逃避處理親人離世。多少人明知病重親人無望康復，又仍然固執地堅持要醫護人員一次又一次地搶救，其實就是自己缺乏鍛煉，無法面對喪親之痛，出發點就是完全自私。
重點是需認真規劃人生最後一天
將以上所有爭論點結晶化的，是「Great Ormond Street Hospital對Yates」一案。根據判辭，當時未滿兩歲的Charlie腦組織嚴重退化，身體部分肌肉消失，只剩脂肪（段13）；所有醫生及Charlie的父母亦同意他無法康復（段14）。父母曾經冀盼，美國實驗中的治療方法可以帶來希望，並在網上籌款。但最後，美國的醫生亦同意Charlie沒法痊癒（段14）。法官於是按「兒童最佳利益」（best interests of the child）原則，批准醫院拔除Charlie的呼吸機（段3、18）。
在討論未成年人的權益時，我堅持不可假設他們不成熟，必須聆聽他們想法（見趙文宗，2025年，第13章）。然而，以上判決警醒眾生：（1）當未成年人因身體狀况未能為自己權益發聲時，他們無可選擇，須依賴專業人員（醫護、法律）及家長為他們做決定，此時「安樂死須病患同意」原則變得毫無地位；（2）而當專業意見與家長觀點有衝突時，前者優先，正如法官在判辭中不停強調自己的「獨立」（independent），亦由於無明顯利益衝突，法官選擇了醫護專業意見作為「兒童最佳利益」。
有論者認為，這是家事，父母又自己籌款，為什麼醫院及法庭要干涉、插手？如上述，Charlie已藥石無靈，父母堅持延續治療，根本就是自己放不下情緒包袱，無法面對兒子患病離世的現實。繼續無效果（甚至實驗式）的治療，只是無意義的侵犯病患者身體，尤其當病患已失去意識、無從反對時，那簡直形同家庭暴力。醫護、法庭當然可以介入防止「虐待」繼續。
趁仍能清晰表達自己意願
與親友醫護人員清楚溝通
此案的判決，帶領我們回望「預設醫療指示」的重要——Charlie一案拖延超過一年，勞心傷財，這已足以提醒眾生，沒讓家人知道自己醫療決定而引伸的煩惱，有多嚴重。我們必須在仍能清晰表達自己意願時，與家人、親友和醫護人員清清楚楚溝通（例如由誰照顧、於哪裏照顧、如何照顧），否則就是其他人替我們做決定。故此，我萬分支持醫管局文宣所言，個人設立「預設醫療指示」只是開端、契機，每人均應該好好思考，萬一身體出嚴重毛病，希望（他人，包括親人、醫護）如何處理自己。
最後，我想提醒大家：未能深思釐清心理病患者、未成年人是否應享有申請安樂死的權利之前，安樂死合法化並不合適。
參考資料：
（1）趙文宗（2025），《唯變不破》
（2）O'Sullivan, Simon (2014). A Life between the Finite and Infinite. Deleuze Studies, 8(2), 256-279.
作者是澳洲法律學院主任學者
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[趙文宗]
《維持生命治療的預作決定條例》（下簡稱《條例》）於2024年通過，明年生效。按《條例》，成年病患者在清醒、理智時，於兩名見證人（其中一名是醫生，另一名是成年人，兩人跟病患者均無利益關係）見證下（《條例》第9、12條），可簽署「預設醫療指示」。預設醫療指示會列明：病患者在某種醫療狀况（例如末期疾病、持續性的植物人狀態或陷入不可逆轉昏迷，及其他晚期不可逆轉的壽命受限疾病）時，「希望拒絕維持生命治療」（例如接駁呼吸機；詳見第4、5、6條）。醫護人員須遵照預設醫療指示做事（第22條）。
法例通過之前，醫管局的文宣解釋預設醫療指示時，已不停強調它不等於安樂死。但，BBC（英國廣播公司）將安樂死分為「主動」與「被動」兩種。
當然，所謂主動、被動，全由醫護（不是病患）角度出發——「主動安樂死」意指醫護採取行動，令病患死亡（例如注射藥物）；「被動安樂死」則是指醫護不繼續拯救病患者，令後者死亡（包括不做延長生命的手術及給予延長生命的藥物）。
換言之，倘若醫護人員按病患者的意願，不作施救——即醫護根據預設醫療指示不作為，那麼鼓勵設立預設醫療指示，嚴格來說，屬安樂死。當然，我們是否需要採用BBC的定義，可以商榷。
規範安樂死的兩個重點
就大膽假設預設醫療指示是為（主動）安樂死立法的前奏，又假設香港社會接受安樂死的話，要設立有效的安樂死機制，始終困難重重、毫不簡單。安樂死並非只是尊重病患者尋死的意願。規範安樂死有兩個重點：（1）病患的種類；及（2）病患的同意。第一個爭議點是：法律應否容許心理病患者申請安樂死？（注意：法例當下承認的疾病並不包含心理病。）
以比利時情况為例。比利時在通過安樂死合法化之後，曾經有易性失敗者安樂死的個案。Nathan Verhelst原生女性，接受變性手術後，陽具出現排斥，胸部情况又不如理想，聲言不能接受自己變成「怪物」。醫生判定由此而生的心理痛苦無法改變，而Verhelst亦無法承受；他於2013年安樂死。
必須強調：歐洲人權法庭在「Mortier對比利時」（78017/17）一案中，裁定容許心理病患者申請安樂死，及執行安樂死前的處理程序，並無違反《歐洲人權公約》第2條（生命權），理由是比利時安樂死法律設有特別保護弱勢，及盡職審定申請者狀况的機制。
相似情况不止在比利時發生。荷蘭人Zoraya ter Beek自小患抑鬱、人格障礙，曾被診斷自閉；曾以為認識男伴後，情况會好轉，但她繼續自我傷害。她曾接受逾30節電休克療法，情况亦沒好轉。精神科醫生直言：「我們無法做更多，你不會好轉。」她想過自殺，惟見過同學自殺對其家人的衝擊後，最後放棄。2020年，她申請安樂死；2024年獲批，同年5月逝世。
按本港《條例》第3條及香港醫學專科學院「Best Practice Guidelines on Advance Medical Directives」（C部分），只要病患者能從自己立場理解及保留關於預設醫療指示的資料，並可運用、衡量涉及拒絕維持生命治療的資料，且能夠將其決定通知其他人，便可預設醫療指示。
換言之，是否容讓心理病患者同意安樂死，糾結點在於：一個心理有問題的人，即使醫護已提供充分資料及解說，他能否做出對自己最有利、理智的醫療決定呢？我們須坦承，根本沒有人會一生每日24小時都活在純粹理智的狀態中；絕對客觀的決定也不存在——如果人人日日全然客觀理性，人與人的差異還會存在嗎？從佛家唯識學角度分析，凡人經過「末那識」認識世界、解釋感覺，也就是說，人人都容易以「我執」為濾鏡觀看世間。至於做什麼決定，就要看因緣和合，各人果報不同；決定不一，結果更不會一樣（譬如有心理絕症的人選擇安樂死，當然亦有同病相憐的選擇活下去；見O'Sullivan, 2014）。
死亡是否殘酷 見仁見智
比利時於2016年修訂安樂死法律，容許未成年人在父母同意下申請安樂死。2018年，一名9歲患腦瘤的未成年人在比利時安樂死，全球嘩然。反對放寬申請安樂死年齡的聲音認為：未成年人「未有足夠心智」，不能做此重大決定。
先不說年齡與深思熟慮毫無必然關係（成年人也可以毫不成熟），况且，整件事的決定權仍在家長手中，家長反對的話，只有未成年人堅持，根本不會執行安樂死。
全球對比利時法律感到驚訝，其實是不希望未成年人面對死亡的殘酷。可是，死亡是否殘酷，見仁見智。對安樂死申請者來說，死亡不比生理痛苦或喪失尊嚴殘忍。無庸否認，死亡最公平，各人無法逃避。至於死亡如何出現、何時出現，正如上述，各凡人業力不同、果報不同，因緣各異，無法預知。
正因為此原因，未成年人應該盡早學習面對生離死別。凡事只強調正向，連生死教育也怕太負面，而要改名「生命教育」，其實就是剝奪未成年人學習面對逆境能力的機會。這也解釋了為何很多「老友記」、樂齡人士與後輩討論病重安排（如預設醫療指示）及身後事時，後輩總是顧左右而言他，拒絕對話——表面上是怕尷尬，恐被人以為不孝，其實就是逃避處理親人離世。多少人明知病重親人無望康復，又仍然固執地堅持要醫護人員一次又一次地搶救，其實就是自己缺乏鍛煉，無法面對喪親之痛，出發點就是完全自私。
重點是需認真規劃人生最後一天
將以上所有爭論點結晶化的，是「Great Ormond Street Hospital對Yates」一案。根據判辭，當時未滿兩歲的Charlie腦組織嚴重退化，身體部分肌肉消失，只剩脂肪（段13）；所有醫生及Charlie的父母亦同意他無法康復（段14）。父母曾經冀盼，美國實驗中的治療方法可以帶來希望，並在網上籌款。但最後，美國的醫生亦同意Charlie沒法痊癒（段14）。法官於是按「兒童最佳利益」（best interests of the child）原則，批准醫院拔除Charlie的呼吸機（段3、18）。
在討論未成年人的權益時，我堅持不可假設他們不成熟，必須聆聽他們想法（見趙文宗，2025年，第13章）。然而，以上判決警醒眾生：（1）當未成年人因身體狀况未能為自己權益發聲時，他們無可選擇，須依賴專業人員（醫護、法律）及家長為他們做決定，此時「安樂死須病患同意」原則變得毫無地位；（2）而當專業意見與家長觀點有衝突時，前者優先，正如法官在判辭中不停強調自己的「獨立」（independent），亦由於無明顯利益衝突，法官選擇了醫護專業意見作為「兒童最佳利益」。
有論者認為，這是家事，父母又自己籌款，為什麼醫院及法庭要干涉、插手？如上述，Charlie已藥石無靈，父母堅持延續治療，根本就是自己放不下情緒包袱，無法面對兒子患病離世的現實。繼續無效果（甚至實驗式）的治療，只是無意義的侵犯病患者身體，尤其當病患已失去意識、無從反對時，那簡直形同家庭暴力。醫護、法庭當然可以介入防止「虐待」繼續。
趁仍能清晰表達自己意願
與親友醫護人員清楚溝通
此案的判決，帶領我們回望「預設醫療指示」的重要——Charlie一案拖延超過一年，勞心傷財，這已足以提醒眾生，沒讓家人知道自己醫療決定而引伸的煩惱，有多嚴重。我們必須在仍能清晰表達自己意願時，與家人、親友和醫護人員清清楚楚溝通（例如由誰照顧、於哪裏照顧、如何照顧），否則就是其他人替我們做決定。故此，我萬分支持醫管局文宣所言，個人設立「預設醫療指示」只是開端、契機，每人均應該好好思考，萬一身體出嚴重毛病，希望（他人，包括親人、醫護）如何處理自己。
最後，我想提醒大家：未能深思釐清心理病患者、未成年人是否應享有申請安樂死的權利之前，安樂死合法化並不合適。
參考資料：
（1）趙文宗（2025），《唯變不破》
（2）O'Sullivan, Simon (2014). A Life between the Finite and Infinite. Deleuze Studies, 8(2), 256-279.
作者是澳洲法律學院主任學者
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1.論壇版為公開園地，歡迎投稿。論壇版文章以2300字為限。讀者來函請電郵至forum@mingpao.com，傳真﹕2898 3783。
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4. 投稿者注意：當文章被刊登後，本報即擁有該文章的本地獨家中文出版權，本報權利並包括轉載被刊登的投稿文章於本地及海外媒體（包括電子媒體，如互聯網站等）。此外，本報有權將該文章的複印許可使用權授予有關的複印授權公司及組織。本報上述權利絕不影響投稿者的版權及其權利利益。
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[趙文宗]
