在家離世

 

【明報專訊】新冠病毒疫情令醫院爆煲，加上入院和探訪限制，間接左右甚至加快了晚期病人的醫療決定，例如有更多人選擇在家離世。有家屬於病人在家停止呼吸後召喚救護車，雖表明病人反對急救並出示其文件證明，但救護員不接納，最終仍要「象徵式」急救。這當中牽涉了在家離世安排、「預設醫療指示」、「不作心肺復蘇術」文件及其法律效力的討論。政府在2020年7月發表公眾諮詢報告，就預設醫療指示和病人在居處離世提出立法建議。經歷過疫情洗禮，醫療界希望政府、家屬和病人未雨綢繆，不要再「觀察吓先、諗吓先」。

「預設醫療指示」早簽早規劃

善寧會資深護士林詠芝指出，在疫情下尤其是第五波，大眾因疫情和探訪限制不敢入院，她每日都會接到兩三個關於在家離世的查詢。她又說接到的個案通常較急，或在一兩日內離世，故家人會要求醫生簽出院紙，讓病人回家。善寧會醫生會先上門為病人評估，了解病人意願和家屬想法後，如有共識，會建議病人簽署預設醫療指示（advance directive，下稱AD），闡述在何種特定情况下拒絕維持生命治療（下稱維生治療）。「現在我們都提議早少少簽，例如早期癌症病人可以早些規劃。見到好多個案到晚期未必表達到意願。」

在病人快將或已離世後，醫生會到場用心電圖機等證實病人死亡。依香港法例，註冊醫生在病人離世前14日內評估，並在離世後24小時內上門確認不屬「非自然死亡」，就可在死者家中簽發死因醫學證明書，死者家屬可持證明書前往死亡登記處辦理死亡登記。由於醫生事前已清楚病人及家屬意願，並不會急救或診治。原則上即使沒有AD，也不影響在家離世的流程，它的作用是助達成共識。但有時就算選擇在家離世，也會有突發情况或最終被送院，這時AD就可提供保障。例如不少人以為家中離世定要報警處理和將遺體剖驗，在醫院過身才算合法；或有病人突然辭世。這些情况下，家屬未必有在病人離世前14日內安排見醫生，要在他彌留時或過身後，召喚救護車將其送院，這時AD就能助醫護人員判斷。另外，也有些病人因病情突然惡化、染上其他疾病如新冠，終被送進醫院診治。

林詠芝說，家屬大多對AD認識不足，有點「得物無所用」，如不知道由誰保管、何時出示。她舉例說，有個罹患肺癌的男士早已於私營機構填寫AD和選擇在家離世，但因胸口不適被送至急症室，雖然身上帶着AD，但醫護人員並不知情，病情急轉後仍被搶救和插喉，留醫深切治療部數天才離世。他太太感到自責，認為自己沒提點丈夫出示AD，令他未能如願地安詳離世。據公立醫院資料建議，AD正本可給家屬保存，當患者昏迷時，由家屬向醫生出示正本；或在送院時，把正本交給醫護人員。

醫生有憂慮 格式不一未必認可

據林詠芝觀察，公私營機構包括善寧會簽發的AD版本格式不一，部分未被公立醫院認可，所以她建議病人到公立醫院或診所覆診時，帶同於私營機構簽發之AD，讓醫生知道意願並簽發醫管局版本的AD。AD必須由病人和兩名見證人簽署，其中一名見證人須為香港註冊醫生，兩名見證人均不得在遺產中有任何權益。但有病人向她反映，多數醫生沒時間了解意願和簽署文件，病人唯有找私營機構辦理。在她接觸的病人中，只有約一半填寫過AD。立法會文件亦指出，醫生不熱中為病人AD作見證人，加上各種執行問題，令公眾反應冷淡。林詠芝稱負責紓緩治療服務的醫生對此較為積極，但其他專科醫生較少處理AD的經驗，難免有憂慮。她說：「見過真的簽錯。例如有份是簽給在家離世病人的，發現兩個見證人都是家屬。」另外，醫管局有兩份分別給非住院病人及住院病人的「不作心肺復蘇術」文件（下稱DNACPR文件），她見大部分病人都沒簽署甚至並不知悉。醫管局回覆稱，在2021年度共簽發4170份非住院病人的DNACPR文件，住院病人方面則未有備存。

「不作心肺復蘇術」相輔相成

在醫生口中，更常提到的是自2014年制定的DNACPR文件，俗稱「不搶救同意書」。疫情下前線人手和時間緊絀，有不願具名的醫生稱以往醫生可讓病人和家人慢慢商量、觀察病情，但第五波時就要請他們加快決定。這份DNACPR文件與上述的AD同樣涵蓋心肺復蘇術（CPR）。身兼醫管局臨牀倫理委員會委員的醫生謝俊仁解釋，它們確有重疊之處，但重點和用途不同。

AD是讓病人預視病情走向晚期或趨嚴重時會面對的問題，通常預早數個月至一兩年填寫。在醫管局預設醫療指示全文版中，可見到在3種情况下，病人可選擇不接受維生治療，選項包括「心肺復蘇法」和「其他」，後者由病人填寫，如可以是透析治療或人工營養等。謝俊仁稱這設計不代表前者較為重要，而是因為心臟停頓是死亡最後階段，適用於全部情况，其他治療就要因疾病而定。「如果病人選擇不作其他維生治療，但仍要求CPR，搶救的意義其實不大。」

DNACPR文件即根據病人或家屬與醫療團隊的討論，決定不為病人作心肺復蘇術。醫管局寫是「用以強調這只是有關心肺復蘇術的治療選擇，而不包含病人會或不會接受其他維生治療」。謝俊仁解釋，CPR爭分奪秒，但AD中詳列了多種情形，前設是「如果在什麼病情下，就不接受某種治療」，即要確定當事人已處於在AD中指定的病况下，且失去作醫療決定的精神行為能力時，AD才適用。假設病人突然被送院，醫生見到AD但不熟知其病史，就要翻查資料和排版，才可判斷他是否符合AD所描述的情况，而DNACPR文件則可便利行政流程，讓醫生快速判斷，對所有急性疾病包括新冠均適用。若醫生認為病情會在短期內惡化，加上CPR不符病人最佳利益，便可提出與住院病人商討。這文件會夾到排版中，由於文件由兩名醫生簽署，加上列明原因，醫管局其他醫生都會跟從，亦能成為私家醫生的參考。

救護員有天職 難遵指示？

聽起來架牀疊屋，入院又要帶齊文件，如簽一份似乎更簡便？謝俊仁說兩份文件相輔相成，醫生簽發DNACPR文件前若已有AD的基礎，就更易與病人或家屬達成共識。萬一病人昏迷又沒有家屬，醫生下決定較困難，因只有醫療數據，不清楚病人的價值觀和意向，唯有與醫療團隊審慎商討，故此AD是DNACPR文件的重要依據。若病人希望在家離世，他建議先請公立醫院醫生簽發非住院病人DNACPR文件，免卻送院後受到不必要的折騰。早在10年前，醫管局已就此文件與消防處磋商，但處方表示救護車職員受《消防條例》所限，有復蘇生命的職責，至今仍未能遵照文件指示。「救護車因法律問題做不到，至於個別救護員怎樣酌情處理，這就答不到你。」

最緊要達共識 依從病人意願

2020年的諮詢報告建議修改《消防條例》條文，讓DNACPR文件獲接受和實施；也建議非住院病人DNACPR文件採用法定表格，AD則可用非法定範本表格。謝俊仁說：「統一DNACPR文件，（病人）危急時（醫生）參照這文件就清楚，AD上的其他維生治療，（醫生）可以有多小小時間消化。」報告建議的AD範本表格大致參考醫管局現時的AD，但病人仍可選擇採用其他表格。林詠芝認為這樣會更靈活，如善寧會的AD雖大體按照醫管局格式，但除了心肺復蘇法，亦有抗生素、血液製品等多個選項，「寫清楚讓病人選，跟他逐樣解釋，比只着重急救好。原來一些中風或腦退化病人雖然清醒，但好依賴你的問題去選擇，不會無端端講到自己不想插鼻胃喉，醫護人員詳細說明都好重要」。

更重要的是，立法可保障醫生如真誠行事並在合理謹慎的情况下作決定，可免受專業失當的紀律程序處置。林詠芝稱，很多病人已多次表達意願和填寫AD，但每次進院醫生仍問要不要急救。雖然這是謹慎表現，但也反映醫生憂慮核證AD困難、要承擔法律責任，同時醫生的問題若太繁瑣，或會增加病人壓力或影響情緒。另外，在普通法下，有效和適用的AD有法定效力，但部分私家醫生仍擔心引起與家屬爭拗。立法後相關的報道及教育增加，相信可加深大眾對此的認識。

設中央檔案 不如自攜文件好？

此外，林詠芝認為可設方便查核的中央檔案，惟目前報告未有此建議。謝俊仁列舉了一些中央登記的弊病，如患者本身可隨時撤銷或更改AD，甚至撕掉就可以，登記冊或未能及時反映病人意願；目前醫管局系統設有病人已簽發AD或DNACPR文件的提示，「這不能代替真表格，指引要求醫護人員看正本。始終牽涉生死，直接看文件最好。有中央名冊的國家其實不多，故政府諮詢完的結論是不建議」。最後，二人提到沒法律約束力的預設照顧計劃，它屬討論AD的過程，醫管局也有為此訂立指引和表格，謝俊仁稱「表格可記錄整個溝通過程，就算遇到AD沒涵蓋的醫療狀况，而病人不清醒時，醫生和家屬都已理解他的價值觀，容易決定」。林詠芝說最兩難是患者和家屬各有想法，也見過家屬不知患者意願、堅持搶救的例子，故首要是患者與家人有良好溝通，有共識訂立預設醫療計劃，「簽文件是bonus」。

【晚期照顧篇】

文˙ 梁雅婷

{ 圖 } 受訪者提供

{ 美術 } 張欲琪

{ 編輯 } 林曉慧